• 申请人姓名： 性 别： 男 女
• 出生日期： 民 族： 汉族 少数民族
• 身份证号：
• 联系方式： 宅电 手机
• 家庭通讯住址： 邮编：
• 家庭环境情况： 高层有电梯 楼房无电梯 平房
• 就学就业情况： 上学 工作 退休 失业

残疾类别：

• 视力残疾： 盲 低视力
• 听力残疾
• 言语残疾
• 智力残疾
• 精神残疾
• 肢体残疾： 偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻
• 多重残疾

残疾级别：

• 一级
• 二级
• 三级
• 四级

辅助器具需求：

• 信息交流类
• 学习认知类
• 生活技能类
• 移动出行类
• 重度护理类
• 生活自助类
• 假肢矫形器类

使用经历：

• 有
• 一年
• 三年
• 三年以上
• 无

家庭经济状况：

• 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
• 当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

享受医疗保险情况：

• 享受城镇职工基本医疗
• 享受农村合作医疗

• 享受医疗救助
• 享受其它医疗保险
• 无医疗保险

本人申请：