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市医保局等六部门关于进一步做好医疗保障工作
切实减轻困难群体医疗费用负担的意见

2020-05-18 15:52

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各区医疗保障局、财政局、卫生健康委、民政局、退役军人事务局、残疾人联合会,有关单位:

  为全面贯彻落实党中央、国务院打赢脱贫攻坚战决策部署和市委、市政府扶贫助困工作要求,进一步织密扎牢医疗保障“安全网”,有效巩固医疗保障扶贫工作成果,坚决克服新冠肺炎疫情影响,以更大决心、更强力度推进脱贫攻坚工作,确保2020年现行标准下贫困人口实现全面脱贫,根据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国务院扶贫办关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》(医保发〔2019〕10号)要求,现就进一步做好医疗保障工作,切实减轻困难群体医疗费用负担提出以下意见:

  一、目标任务

  以低保对象、低收入家庭人员、特困供养人员、重度残疾人员等医疗救助对象和部分享受定期抚恤补助的优抚对象(具体是指享受优抚对象医疗补助的人员,简称“优抚对象”)(以下统称“困难群体”)为工作重点,充分发挥医疗保障政策作用,逐步提高保障待遇水平,提升经办管理服务能力,实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、管理服务更高效、就医结算更便捷,切实减轻困难群体医疗费用负担,防止因病致贫、因病返贫,为2020年决战决胜脱贫攻坚,实现全面脱贫贡献医保力量。

  二、主要措施

  (一)推进困难群体应保尽保

  1. 持续推进全民参保计划。推进全民参保登记工作,将困难群体纳入全民参保计划的重点人群,持续做好身份标识、组织参保和信息采集等工作,确保困难群体的应保尽保。对于登记入库的城乡未参保人员实行分类建档,加强宣传引导,积极动员其主动参保、持续缴费,实现法定人员全覆盖。

  2. 全面落实资助参保政策。困难群体参加城乡居民基本医疗保险,个人缴费部分由政府全额补贴,确保纳入医疗保障范围,实现参保连续和待遇稳定。医保、民政、残联、退役军人等相关部门做好困难群体参保工作衔接,优化工作流程,确保人费对应、足额缴纳、及时参保、兑现待遇。

  3. 强化部门信息交互共享。困难群体身份认定后,主管部门将信息及时转送医保经办机构,确保及时参保登记并享受待遇。建立信息比对机制,动态掌握困难群体参保登记和待遇保障情况,确保全部纳入医疗保障范围。进一步优化部门间信息交互共享方式,逐步实现困难群体参保缴费及待遇享受通过系统自动办理。

  (二)巩固困难群体大病保障待遇

  4. 提高大病保险报销待遇。统一大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。将大病保险起付线至10万元(含)费用段,支付比例由50%提高至60%;10万元至20万元(含)费用段,支付比例由60%提高至65%;20万元至30万元(含)费用段,支付比例维持70%不变。

  5. 加大大病保险倾斜支付力度。继续实行大病保险向困难群体倾斜支付政策,参加基本医疗保险的困难群体,大病保险起付标准在普通参保人员的基础上降低50%,支付比例提高5个百分点,取消封顶线,进一步化解大病费用负担。

  (三)全面实施困难群体医疗救助政策

  6. 实施门诊和住院医疗救助。困难群体在医疗救助定点医疗机构就医,经基本医保报销后,给予门诊医疗救助和优抚补助。经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担住院(含门诊特定疾病,下同)医疗费用,实施住院医疗救助和优抚对象医疗补助。

  7. 实施重特大疾病医疗救助。困难群体年度内因住院发生医疗费用,经基本医保、大病保险和住院医疗救助、优抚对象医疗补助等报销后个人负担2万元(含)以上费用,实行重特大疾病医疗救助,救助比例为50%,救助金额最高10万元。加快推进重特大疾病医疗救助“一站式”联网结算。

  8. 实施因病支出型困难家庭医疗救助。因病支出型困难家庭人员一个自然年度内在本市或按规定在异地就医发生的住院医疗费用,经基本医保(含意外伤害附加保险)、大病保险、其他医疗补充保险报销或商业保险赔付后,累计个人负担部分给予救助,救助比例为50%,家庭救助总金额不超过5万元(含)。

  9. 充分发挥社会救助职能。依托天津市社会救助基金会,对政府部门及其他社会组织转介的普惠救助政策未覆盖的本市居民及困难家庭,实施“发点球”式精准救助,缓解高费用人员医疗费用负担。

  (四)加强困难群体医疗费用控制

  10. 落实费用减免和住院押金政策。困难群体在本市医疗救助定点一级医院和社区卫生服务机构就诊,按规定减免化验费、放射费、检查费等费用。严禁定点医疗机构超标准收取住院押金,确保及时收住院诊疗。

  11. 合理控制医保目录外费用。对困难群体医保目录外的检查和药品使用情况实施重点监控。困难群体在定点医疗机构住院就医,医保目录范围内费用原则上达到医疗总费用的90%以上,不能达到的特殊病例应做好登记和说明。

  12. 深入实施医保支付方式改革。全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围。继续推进糖尿病、肾透析(腹膜透析)、丙型肝炎按人头付费试点。加快推进疾病诊断组(DRGs)付费试点。

  (五)提高医疗保障管理和服务水平

  13. 完善困难群体住院就医管理。困难群体在本市医疗救助定点医疗机构住院就医,享受医疗救助、优抚对象医疗补助报销待遇,取消一、二级医疗机构首诊制度和转诊制度,实施“一站式”联网结算。需转往外阜医疗机构住院治疗的,按照本市异地就医管理有关规定执行。

  14. 全面推进异地就医联网结算。进一步扩大异地就医住院直接结算医疗机构范围,确保异地就医患者在定点医疗机构能持卡看病、即时结算。探索将跨省异地就医纳入智能监控和协议管理范围。探索京津冀异地就医门诊直接结算。

  15. 建立全市救急难服务平台。借助政务云大数据,建立全市救急难服务平台,在负有救助帮扶职能的部门和单位间,实现救助帮扶政策、帮扶对象、帮扶措施等信息互联互通,资源共享,并积极开展转办、转介服务,促进“一门受理、协同办理”,促进部门间救助帮扶政策协同,使因急难问题导致生活陷入困境的困难群体及时得到有效救助。

  三、保障措施

  (一)加强组织领导。各部门要高度重视困难群体医疗保障工作,将其作为攻坚时期扶贫重要举措,统筹做好政策衔接、人力调配、推进实施等工作。对于本部门承担的工作,进一步明确目标任务、工作进度和推进措施,确定责任部门和责任人,及时跟踪问效,确保政策落实到位。

  (二)加强协作配合。各相关部门要加强沟通,密切协作,形成工作合力;建立信息共享工作机制,实现困难群体基本信息、医保信息、救助信息、就医信息等互联互通、资源共享,促进各项任务统筹推进,精准有效。

  (三)加强宣传引导。各部门要通过报纸、电台、电视台、互联网等媒体,积极开展困难人员的政策宣传,引导困难群体全面正确理解政策,科学就医,理性就医,在全社会营造理解支持医疗保障工作的良好舆论氛围。

  市医保局       市财政局       市卫生健康委

  市民政局     市退役军人事务局   市残疾人联合会

  2020年5月11日      

  (此件主动公开)

  

  天津市医疗保障局办公室                2020年5月11日印发