一、肢体残疾定义

　　肢体残疾是指人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度丧失以及活动受限或参与的局限。

　　肢体残疾包括：

　　1.中枢、周围神经因发育异常或伤、病造成躯干或四肢的功能障碍。

　　2.上下肢因发育异常或伤、病所致的缺失、畸形或功能障碍。

　　3.脊柱因发育异常或伤、病所致的畸形或功能障碍。

　　二、肢体畸形、脑瘫筛查与评估

　　(一)初筛

　　1.初筛对象：辖区管理的0-6岁儿童。

　　2.初筛年龄

　　(1)肢体畸形：儿童出生后历次定期健康体检时发现的以及任何年龄出现的肢体畸形。

　　(2)脑性瘫痪：儿童出生后5-10个月标准化发育筛查量表筛查及在任何年龄出现适应能力、大运动、精细动作、语言、个人社交技能落后于同年龄组的儿童。

　　3.初筛机构及初筛人员

　　(1)初筛机构：社区卫生服务中心。

　　(2)初筛人员：脊柱肢体畸形、脑性瘫痪初筛机构儿童保健人员，经过市级肢体残疾初筛工作培训，考核合格。

　　4.初筛环境要求

　　(1)脊柱肢体畸形：独立的儿童体检室，室温在15-28℃之间，环境要相对安静、安全，配备检查床。

　　(2)脑性瘫痪：独立的智测室，环境要相对安静、安全。须配备测查桌椅、测查床等。四壁勿做任何装饰，以免分散儿童注意力饰，以免分散儿童注意力。

　　5.初筛工具

　　脑性瘫痪通过标准化发育筛查量表筛查，包括小儿智能发育量表(DDST)或0-6岁儿童发育筛查量表(DST)。

　　6.初筛方法

　　(1)一般检查：暴露小儿脊柱、四肢，观察儿童背部体表有无囊性膨出物、内翻足或肢体残缺。

　　(2)采用标准化发育筛查量表，初筛人员应严格按照《小儿发育筛查参考手册》或《0-6岁儿童发育筛查测验使用手册》操作。

　　7.转介指标

　　符合下列指标之一者，须转介至复筛机构。

　　(1)儿童有显著脊柱膨出物、内翻足、肢体残缺。

　　(2)初筛可疑：小儿智能发育量表(DDST)结果为可疑或0-6岁儿童发育筛查量表(DST)在70-84分之间儿童，于转介后4周内到复筛机构进行复筛。

　　(3)初筛异常：小儿智能发育量表(DDST)结果为异常或0-6岁儿童发育筛查量表(DST)小于70分的儿童，于转介后1-2周内到复筛机构进行复筛。

　　8.转介方法

　　对转介儿童填写“天津市0-6岁儿童残疾初筛转介表”(或《天津市妇女儿童健康促进计划技术规范》中的转诊告知单)(一式两份)，家长确认签字。第一联筛查机构留存，第二联交由家长带至复筛机构。

　　(二)复筛

　　1.复筛机构：区、县妇幼保健机构。

　　2.复筛人员：中级以上职称的专业人员，经过市级“0-6岁儿童神经心理发育评估(首都儿科研究所编制)”筛查方法培训，考核合格。

　　3.复筛工具：0-6岁儿童神经心理发育评估(首都儿科研究所编制)；结合情况选择特殊检查。

　　4.复筛方法

　　(1)一般检查：观察儿童背部体表有无囊性膨出物、内翻足或肢体残缺等异常体征表现。

　　(2)标准化发育筛查量表：操作人员需严格按照操作指导语施测。测查结果为可疑(心理发育评估总分在70-84分者)时，需在4周内在原机构采用相同方法进行复查一次，以排除因养育方式不当造成的儿童暂时性发育落后。

　　(3)辅助检查：有条件的机构可进行超声或X光检查。

　　5.转介指标

　　符合下列指标之一者，须转介至评估机构。

　　(1)标准化发育量表测查结果异常的儿童(心理发育评估总分低于70分者；或总分在85分以上，单项得分低于70分者)；测查结果可疑儿童4周复查仍为可疑者；除外考虑智力或孤独症等残疾者。

　　(2)一般检查有显著脊柱膨出物、内翻足、肢体残缺。

　　(3)辅助检查异常。

　　6.转介方法

　　对转介儿童填写“天津市0-6岁儿童残疾评估二联转介单”(或“天津市妇女儿童健康促进计划技术规范”中的转诊告知单)(一式两份)，家长确认签字。第一联复筛机构留存，第二联交由家长带至评估诊断机构。

　　(三)残疾评估

　　1.评估机构

　　(1)评估机构：市卫生和计划生育委员会认定的医疗卫生机构。

　　(2)评估人员

　　①肢体残疾：评估人员为小儿骨科专业的高级职称人员，掌握专业诊断标准。

　　②脑瘫：评估人员为神经内科或儿科专业的高级职称人员，或从事小儿脑瘫评估诊断工作5年以上的高级职称人员，熟悉脑瘫，掌握专业诊断标准，具备脑瘫粗大运动功能评估能力。

　　(3)房屋设施：具有独立的评估室或诊室。

　　(4)技术：熟悉脑瘫等肢体残疾的高危因素，熟练阅读影像学片/报告，掌握专业诊断标准。具备脑瘫粗大运动功能评估能力。

　　(5)设备：脑瘫粗大运动评估(GMFM)、脑瘫粗大运动功能分级系统(GMFCS)，以及超声检查，X线检查等辅助设备。

　　264构骨科5556.评估方法

　　(1)询问病史，了解脑瘫的高危因素；结合神经系统检查、头部影像学(CT、MRI)检查进行脑瘫诊断；采用脑瘫粗大运动评估以及脑瘫粗大运动功能分级系统进行运动障碍的评估和分级。

　　(2)其他肢体残疾的评估：通过病史询问、临床体征检查以及辅助检查进行评估。

　　三、发育性髋关节脱位筛查与评估

　　(一)初筛告知

　　1.初筛对象：辖区0-6岁儿童。

　　2.初筛年龄：超声筛查年龄在生后4月龄内，其中生后6～8周为宜；以及任何年龄出现并怀疑发育性髋关节脱位的儿童。

　　3.告知机构及告知人员

　　(1)告知机构：社区卫生服务中心。

　　(2)告知人员：社区卫生服务中心儿童保健人员。

　　4.告知方法

　　社区卫生服务中心儿童保健人员在儿童建立健康档案时，按照天津市儿童保健管理规范对婴儿进行髋关节超声筛查项目、时间、地点、意义等告知。

　　(二)初筛

　　1.初筛机构：区、县妇幼保健机构。

　　2.初筛人员

　　(1)体征检查：初筛机构儿童保健人员，经过市级儿童髋关节发育不良筛查临床培训。

　　(2)超声检查：具有医学影像执业医师资格者，经过市级儿童髋关节发育不良超声筛查培训，考核合格。

　　3.初筛环境要求：填表区、候诊区、临床检查室和超声检查室均须远离感染性疾病门诊，通风良好，超声检查室环境要相对安静、安全。各区域设备如下：

　　(1)填表区：须配备桌椅。

　　(2)临床检查室和超声检查室：须配备诊桌、诊椅、检查床、洗手池等。

　　4.初筛设备：ALOKA3500型超声诊断仪及高频线阵探头。

　　5.初筛方法

　　(1)体征检查：在婴儿放松的情况下实施临床检查，查看双下肢等长及外展、关节弹响等情况。

　　(2)超声检查：采用Graf髋关节冠状切面超声检查法对髋关节进行形态描述及角度测量(参照Graf编著的Hip sonograthy Diagnosis and Management of Infant Hip Dysplasia，2006) 。标准如下：

　　①正常：Ia型及Ib型(覆盖率≥50%，髋臼形态良好)。

　　②可疑：Ib型(覆盖率＜50%，髋臼形态欠佳者)、Ⅱa(+)型、Ⅱa(-)型(髋臼形态良好者)。

　　③异常：Ⅱa(-)型(髋臼形态欠佳者)、Ⅱb型、Ⅱc型、 D型、Ⅲ型、Ⅳ型。

　　注：髋臼形态良好指髋臼骨顶为凹面且骨性突起锐利或圆钝。髋臼形态欠佳指髋臼骨顶平直且骨性突起缺失或不清。

　　6.转介指标

　　符合下列指标之一者，须转介到复筛机构。

　　(1)体征检查双下肢不等长或骨盆不对称，或超声检查结果“可疑”者，于转介后2-4周进行复筛。

　　(2)超声检查结果为“异常”者，于转介后3日内进行复筛。

　　7.转介方法

　　对转介儿童填写“天津市0-6岁儿童残疾初筛转介表”(或“天津市妇女儿童健康促进计划技术规范”中的转诊告知单)(一式两份)，家长确认签字。第一联初筛机构留存，第二联交由家长带至复筛机构。

　　(三)复筛

　　1.复筛机构：市妇女儿童保健中心。

　　2.复筛人员

　　(1)体征检查：复筛机构儿童保健人员，经过市级儿童髋关节发育不良筛查临床培训。

　　(2)超声检查：具有医学影像执业医师资格者，从事儿童发育性髋关节发育不良超声检查5年以上。

　　3.复筛设备：GE LOGIQ7型彩色超声诊断仪及7.5MHz线阵探头。

　　4.复筛方法

　　(1)体征检查：在婴儿放松的情况下实施临床检查，查看双下肢等长及外展、关节弹响等情况。

　　(2)超声检查：采用Graf静态超声检查和Harcke动态超声检查两种检查方法。其中Graf静态超声检查同初筛检查方法；Harcke动态超声检查方法主要根据横切面上测量的头臼距来判断髋关节是否稳定，分为三种类型，如下：

　　①稳定髋关节(头耻距＜0.4cm)；

　　②髋关节轻度不稳定(0.4cm≤头耻距≤0.65cm)；

　　③髋关节不稳定(头耻距＞0.65cm)。

　　5.复查和转介指标

　　根据婴儿年龄、体征检查、超声检查情况综合评估复筛结果，决定复查或转介至儿童发育性髋关节脱位评估机构进行诊断。

　　(1)复查：复筛后每4周在原机构采用相同方法进行复查，必要时进行转介。

　　(2)转介：转介后一周内到儿童发育性髋关节脱位评估机构。

　　6.转介方法

　　对转介儿童填写“天津市0-6岁儿童残疾评估二联转介单”(或《天津市妇女儿童健康促进计划技术规范》中的转介告知单)(一式两份)，家长确认签字。第一联复筛机构留存，第二联交由家长带至评估机构。

　　(四)残疾评估

　　1.评估机构

　　(1)评估机构：市卫生和计划生育委员会认定的医疗卫生机构。

　　(2)评估人员：评估机构的小儿骨科专业的高级职称医师。

　　(3)房屋设施：具有独立的评估室或诊室。

　　(4)技术：熟练阅读影像学片/报告，掌握专业诊断标准，具备粗大运动功能评估能力。

　　(5)设备：粗大运动评估(GMFM)、超声检查、X线检查等辅助设备。

　　2.评估方法

　　询问病史，了解发育性髋关节脱位的高危因素；结合专科体检以及辅助检查进行评估。6个月以下儿童采用超声检查(Graf方法或/和Harcke方法)，6个月以上儿童拍双髋关节X光正位片。

　　四、肢体残疾早期干预

　　(一)脑瘫：根据儿童发育特点及需求，与日常生活相结合，采用运动疗法(PT)、作业疗法(OT)、理疗、感觉统合训练、必要的矫形器与辅助器具的使用等综合性康复措施开展早期干预。

　　(二)发育性髋关节脱位：根据综合评估结果及诊断年龄，选择不同的干预或治疗方案。一般新生儿至6个月以内婴儿首选Pavlik挽具进行矫治，6个月至1岁半儿童采用闭合复位及石膏固定，1岁半以上儿童采用髋关节切开复位方法。

　　(三)其他肢体残疾：根据脊柱裂及脊膜膨出、先天性马蹄内翻足等肢体残疾类型，选择适宜的医疗、康复服务，并根据残疾程度不同，选择适宜的辅助器具，以改善儿童的日常生活能力。